La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), demandó que sean reembolsados los gastos en los que han incurrido los afiliados que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), les han denegado servicios de diagnósticos alegando que han sido prescritos por médicos no pertenecientes a su red, aunque sean requeridos a laboratorios y clínicas que sí están en su red.
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“Consideramos que las acciones tomadas por parte de las ARS de no garantizarles a los afiliados prestaciones contempladas en el Plan Básico de Salud, como pruebas de laboratorios, medicamentos, medios diagnósticos, entre otros, bajo el alegato de que fueron indicados por médicos no contratados, sin tomar en cuenta que no son estos los que ofertan las prestaciones, sino los laboratorios, centros de servicios de salud y farmacias, obviamente esto es una traba más para limitar el acceso oportuno del derecho que tienen los afiliados de recibir dichos servicios, lo que atenta con la finalidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social y por ende del Seguro Familiar de Salud, lo que significa un retroceso para el sistema”, expresó la DIDA en una de las comunicaciones enviadas al CNSS, a la cual EL DÍA tuvo acceso.
Destacó que a pesar de que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) instruyó a las ARS, a través de la circular 11-2016, otorgar la cobertura de análisis de laboratorios prescriptos por médicos que no están en su red, esas empresas continúan aplicando la limitación.
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Dijo que el próximo martes los órganos de defensa a los consumidores se reunirán con las entidades de control de defensa de los afiliados a la Seguridad Social para tomar acciones en virtud de la negativa que tienen las ARS de cumplir con la disposición emanada por la Sisalril y ratificada por el Consejo Nacional de la Seguridad Social.
Explicó que a la reunión están convocados Proconsumidor, Procompetencia, el CNSS, la Sisalril y la DIDA, entidad fijada por la Ley número. 87-01 para la defensa de los afiliados de la Seguridad Social, en tanto que Proconsumidor es el órgano que defiende los derechos del consumidor y Procompetencia regula el mercado para evitar que haya alteraciones y manipulaciones.
La Adars está integrada por siete ARS que controlan el 85.74 de los afiliados en el sector privado, lo que le otorga una “posición concentrada de mercado o cartel”, lo cual prohíbe por ley Procompetencia. Las tres mayores ARS captan el 79 % de los afiliados en el sector privado.
El artículo 173 de la ley 87-01, en párrafo III, prohíbe a las ARS y al Seguro Nacional de Salud, establecer condiciones contractuales discriminatorias contra un médico legalmente facultado o un Proveedor de Servicios de Salud habilitado por el Ministerio de Salud.
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El periódico EL DÍA se hizo eco de denuncias de que las principales Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) se niegan a autorizar a sus afiliados servicios de diagnósticos, cuando las prescripciones provienen de médicos no contratados.
Mientras que sectores de opinión pública han reaccionado sorprendidos, señalando que esa medida constituye una negación de un derecho a servicios adquiridos por los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo.
Las autoridades del SDSS han criticado las medidas, argumentando su ilegalidad y señalando que, “de continuar esa práctica de limitar los servicios a los afiliados, las ARS serán sancionadas conforme a lo que establecen los reglamentos y las leyes vigentes”.
La Sisalril sostiene que esta negativa no tiene fundamento legal, “siempre que el servicio esté en el Catálogo de Prestaciones del PDSS”.
Exhortó a los afiliados afectados a reclamar ante la DIDA y la Sisalril, para luego procesar e investigar sus reclamos.
El Colegio Médico Dominicano criticó estas prácticas con argumentos similares, y su presidente anunció su decisión de, junto con Andeclip, iniciar una lucha contra los abusos de las ARS privadas.
La Adars citó aspectos generales de la ley y los reglamentos, y señaló que “en una red abierta, en la que no existe una relación contractual con el prestador, es imposible garantizar una protección de calidad, con los niveles de productividad y eficiencia, que exige a las ARS la Ley 87-01”.
Esta afirmación tendría sentido y validez si se tratara de una situación generalizada y extendida a todos los servicios cubiertos por el PDSS. Pero estamos hablando de una demanda de una minoría de afiliados, y solo de algunos servicios del Catálogo.
Cuando se trata de situaciones aisladas, a quien más le conviene esta práctica es a las propias ARS, ya que cuando un afiliado acude a un médico no afiliado ellas dejan de pagar los honorarios, así como los servicios adicionales derivados del diagnóstico.
Por eso las demás ARS las aceptan, sin que ello haya afectado su eficiencia y desempeño.
Esta práctica constituye una negativa innecesaria de protección social. Como sucede casi siempre, los verdaderos perjudicados son los propios afiliados, obligados a pagar el costo completo del servicio, lo cual en nada ayuda a mejorar la relación entre esas ARS y sus afiliados.
