Santo Domingo.- Los seguros médicos privados se rigen mediante un contrato póliza el cual constituye un marco legal mediante el cual se ofrecen las coberturas contratadas a los afiliados, esto se conoce técnicamente como condiciones generales y condiciones particulares. Lo que está excluido en el contrato no tiene cobertura. Ese es el caso del Covid-19, enfermedad que requiere aislamiento o periodo de cuarentena.
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En el caso de la seguridad social se rigen mediante un catálogo de prestaciones el cual está organizado por capítulos y es donde se establecen las coberturas para los afiliados y beneficiarios.
Dicho catálogo solo puede ser modificado por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), el cual es un órgano tripartito compuesto por representantes de los empleadores, los empleados y por el estado, con derecho de voz y veto.
Es por ello que ante una situación de emergencia nacional la mano reguladora del estado debe hacerse sentir poniendo como centro el interés nacional y la protección de los ciudadanos.
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Esta obligación del estado consagrada en la Carta Magna se ha materializado con las resoluciones 229 y 230 del 2020 de la SISALRIL (Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales) y 492-01 del CNSS (Consejo Nacional de Seguridad Social). En resumen estas resoluciones ordenan las siguientes acciones:
Cobertura 100% de las pruebas del Covid-19 para los afiliados al SFS (Seguro Familiar de Salud) y pensionados, así como a los planes privados complementarios y voluntarios vía SENASA (Seguro Nacional de Salud). Asimismo, a los no afiliados vía reembolso. El Ministerio de Salud establece el protocolo para la misma.
Eliminación de la cuota moderadora o copago a partir de 1 de abril de manera voluntaria por parte de las ARS (Administradoras de Riesgos de Salud) para los Internamientos por Covid-19 incluyendo cobertura para los medicamentos de alto costo requeridos para el tratamiento del virus hasta el tope establecido por la Ley.
Los trabajadores suspendidos al día en su pago a TSS (Tesorería de la Seguridad Social) al 1 de febrero mantienen la cobertura en atenciones médicas y medicinas no así en subsidio por enfermedad común y lactancia materna mientras dure el estado de emergencia. Los recién nacidos sin NSS (número de seguridad social) por 90 días y por 60 días los dependientes que cumplan 18 y 21.
Estas medidas son importantes desde el punto de vida de la cobertura ahora falta las medidas en cuanto al acceso a los servicios de salud. Y es aquí donde nos queda la duda de si el Servicio Nacional de Salud (SNS) y las clínicas privadas están preparados para atender las necesidades sanitarias de una pandemia de este tipo. Esto lo analizaremos en un próximo artículo.
Por Gerardo De Peña Lizardo
Especialista en seguros privados y seguridad social
(809) 696-9281
