Estamos publicando una serie de comentarios a la última decisión de la FDA sobre un medicamento para el Alzheimer, el aducanumab, que se hace eco https://redbioetica.com.
Según estas fuentes autorizadas: las revistas Science, Nature y Hastings Center, esa autorización que se denomina de emergencia, puede generar más daño que beneficio o en todo caso no ha sido probado el beneficio.
Otra de las cuestiones y no por ello menor, es el costo del medicamento que compromete no solo individualmente la economía familiar del enfermo sino incluso a sistemas públicos o de obras sociales que debieran hacerse cargo de los costos de un medicamento que no ha sido probado.
Esto va en consonancia con la decisión de algunos países de aceptar automáticamente la comercialización de los medicamentos cuando tienen aprobación de agencias extranjeras como la FDA o la agencia europea en el sentido de atentar no solo contra la igualdad de los enfermos ya que algunos no podrán acceder a un medicamento supuestamente beneficioso, contra la veracidad en tanto y en cuanto no pueden garantizar su valor científico, y sobre todo contra el derecho a la salud en tanto y en cuanto pueda ser dañino.
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Aduhelm (aducanumab) no cura la enfermedad de Alzheimer. La eficacia del fármaco para ralentizar el deterioro cognitivo de los pacientes con demencia prodrómica o en etapa temprana es marginal en el mejor de los casos. Y las dosis altas del medicamento se asocian con un aumento de la inflamación del cerebro (a una tasa del 35,2% para el fármaco frente al 2,7% para el placebo).
Sin embargo, el 7 de junio, contrariamente al consejo de su propio comité científico asesor, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) autorizó el medicamento a través de la vía de aprobación acelerada (basada en un marcador sustituto aparente de la enfermedad en lugar de un beneficio clínico comprobado).
Los términos laxos de la aprobación de Aduhelm, incluido un cronograma de nueve años para demostrar la efectividad y disponibilidad de los medicamentos para los pacientes con Alzheimer en etapa tardía, son desconcertantes. Además de eso, el precio anual de Biogen por paciente de $56,000 no solo causará estragos en los presupuestos de atención médica, sino que también aumentará las inequidades en la salud, y muchos pacientes pagarán miles de dólares de su bolsillo por un medicamento que puede tener poco efecto en su deterioro cognitivo.
Aduhelm forma parte de un grupo de anticuerpos monoclonales, incluidos donanemab, lecanemab y gantenerumab, que se dirigen a las fibrillas β-amiloides implicadas en la patogenia del Alzheimer, pero que hasta ahora han decepcionado a la clínica.
El anticuerpo, cuya licencia fue superada por Biogen de Neurimmune en 2007, es único porque se deriva de células B humanas de sujetos ancianos sanos sin signos de deterioro cognitivo y de sujetos ancianos con deterioro cognitivo con deterioro clínico inusualmente lento.
Tres ensayos (PRIME, ENGAGE y EMERGE) mostraron que el fármaco reduce el β-amiloide de una manera dependiente de la dosis y el tiempo. Pero Biogen y Eisai detuvieron las pruebas clínicas después de que un análisis de futilidad de los datos provisionales de ENGAGE y EMERGE sugirieran que era poco probable que los ensayos cumplieran su criterio de valoración primario [clínico] una vez finalizados”.
Varios meses después, hubo un cambio brusco. El nuevo análisis de “datos adicionales” de EMERGE mostró que el fármaco había logrado una “reducción relativa significativa del 22% en el declive clínico”, un resultado que, según se informa, más tarde fue respaldado por “datos de un subconjunto de pacientes” en ENGAGE.
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El Comité Asesor de Medicamentos para el Sistema Nervioso Central y Periférico de la FDA se mostró en desacuerdo. Un voto decisivo en contra de la aprobación en su reunión de noviembre de 2020 citó debilidades en los datos de eficacia y recomendó que Biogen realizara un ensayo confirmatorio.
Sin embargo, la FDA siguió adelante con la aprobación, argumentando a los miembros de su comité que existe “evidencia sustancial de que el medicamento reduce la placa Aβ y que es razonablemente probable que esta reducción prediga un beneficio clínico”. Una vez que el fármaco se prescribe en la población general, se presume que puede surgir una señal de eficacia más fuerte en un subgrupo que no fue detectable en los ensayos clínicos.
Por supuesto, la FDA a veces anula los consejos científicos; entre 2008 y 2015, fue en contra de los comités asesores el 21% de las veces. Pero en su mayor parte ha sido más (no menos) conservador que sus asesores.
Nadie duda de la necesidad de nuevos medicamentos para el Alzheimer. La cantidad de personas afectadas es enorme (6,2 millones en los Estados Unidos y 50 millones en todo el mundo) y los tratamientos existentes solo brindan un alivio temporal de los síntomas cognitivos.
Como lo ilustra la aprobación en 2016 del medicamento para la distrofia muscular de Duchenne Exondys 51 (eteplirsen), la FDA se está volviendo cada vez más receptiva a la presión de los grupos de defensa de los pacientes. En el caso de Aduhelm, la Asociación de Alzheimer y Nosotros contra el Alzheimer presionaron con estrépito por el acceso.
Desde la perspectiva del paciente, la indulgencia de los requisitos de la FDA en torno a la aprobación es comprensible. Pero el enfoque es cuestionable de varias maneras, lo que plantea desafíos para el sistema de salud de EE. UU. Que exigen una acción rápida.
La amplia etiqueta de Aduhelm es el primer problema. Al no especificar el estadio de la enfermedad o requerir la confirmación del biomarcador de la positividad de amiloide, la FDA le ha dado a Biogen y Eisai carta blanca para bombardear todo el mercado del Alzheimer con un tratamiento de eficacia cuestionable durante años o incluso décadas.
La agencia podría haber restringido el uso del medicamento a la enfermedad en etapa temprana (donde se recopilaron los datos clínicos), sabiendo que los médicos aún podían recetarlo fuera de la etiqueta a otros pacientes. Pero no fue así.
Tampoco está claro que el medicamento sea seguro: la inflamación del cerebro y las hemorragias son un riesgo con Aduhelm, y los pacientes pueden estar expuestos durante años sin la garantía de una costosa resonancia magnética en serie para monitorearlos.
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El tercer problema es que la FDA le ha dado a Biogen nueve años para vender Aduhelm antes de completar una prueba posterior a la comercialización que confirma que funciona, un período dos veces más largo que los ensayos ENGAGE y EMERGE antes de la aprobación.
En cualquier caso, las empresas rara vez completan los estudios posteriores a la comercialización a tiempo, a menudo citando dificultades para reclutar pacientes sin tratamiento previo. Rara vez son penalizados por esto; de hecho, la FDA nunca ha forzado la retirada de un medicamento, y mucho menos ha multado a una empresa, por no cumplir con un compromiso posterior a la comercialización.
Una posible solución podría ser que el Centro de Innovación CMS de EE. UU. Lance su propio estudio de los resultados de Aduhelm. Jugadores como AARP y United HealthCare también pueden negociar contratos basados en el valor con Biogen mediante los cuales el reembolso total se activa solo cuando los datos de reclamos muestran que la terapia funciona. Pero es poco probable que esto sea factible en un mercado de un millón de pacientes.
La decisión de la FDA del 7 de junio significa que los pagadores y los pacientes ahora deben lidiar con un medicamento de eficacia cuestionable cuyo precio es casi diez veces superior al recomendado por el Instituto de Revisión Clínica y Económica.
El medicamento traerá costos adicionales sustanciales si requiere procedimientos de diagnóstico por PET en lugar de pruebas basadas en el líquido cefalorraquídeo o en sangre. Es probable que los pagadores no ofrezcan una cobertura completa para Aduhelm, lo que significa que los pacientes y sus familias deben financiar la diferencia.
Si Aduhelm es una señal de la forma en que se está moviendo la regulación (aprobaciones aceleradas utilizando marcadores sustitutos y datos limitados de eficacia clínica en enfermedades crónicas), el reembolso de EE. UU. Debe adaptarse y basarse en los resultados.
La regulación, el acceso al mercado y el pago están todos entrelazados. Se debe encontrar una solución que equilibre un mayor acceso al mercado con la protección del paciente, los resultados y los costos.
