Actualmente existe en la población general cierta confusión entre las similitudes, diferencias y alcance entre las aseguradoras y las ARS, por lo que en Resumen de Salud se entrevistó a la reconocida abogada experta en seguridad social, licenciada Leymi Lora Córdova.
Nos explica la especialista que, de acuerdo con lo dispuesto en la Constitución en sus artículos 60 y 61, todas las personas tienen derecho a la seguridad social y a salud integral, quedando a cargo del Estado estimular su desarrollo progresivo para asegurar el acceso universal a una adecuada protección de la salud, procurando los medios para la prevención y tratamiento de las enfermedades, el acceso a medicamentos y asistencia médica y hospitalaria a quienes la requieran.
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Visto lo anterior, afirma , en el año 2001 se promulga la ley núm. 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, que entre otras reivindicaciones sociales contempla el seguro familiar de salud (SFS) como prestación que tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, garantizando el acceso regular a los servicios y velando por el equilibrio financiero del sistema.
En tal sentido, para hacerlo operativo, se definieron en la ley de seguridad social unas entidades públicas, privadas o mixtas y descentralizadas, llamadas adminsitradoras de riesgos de salud (ARS), las cuales con patrimonio propio y personería jurídica, son autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) para asumir y administrar el riesgo de la provisión de las coberturas incluidas en el plan básico de salud, así como coberturas complementarias o voluntarias.
El seguro familiar de salud (SFS) comprende un plan básico de salud (PBS), actual Plan de Servicios de Salud (PDSS), de carácter integral, compuesto por los siguientes servicios:
a) Promoción de la salud y medicina preventiva,
b) Atención primaria de salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria,
c) Atención especializada y tratamientos complejos por referimiento desde la atención primaria,
d) Exámenes de diagnósticos tanto biomédicos como radiológicos, siempre que sean indicados por un profesional autorizado,
e) Atención odontológica pediátrica y preventiva,
f) Fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritas por un médico especialista,
g) Prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia técnica a discapacitados.
Todas esas atenciones serán definidas, actualizadas y aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), órgano rector del Sistema.
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Sin embargo Lora nos aclara que las ARS no pueden ser confundidas con compañías de seguros o las comúnmente denominadas “aseguradoras”, ya que el rol y atribuciones, así como las normas que las rigen, son totalmente distintas.
Se preguntarán, ¿por qué? y aquí algunas consideraciones de interés:
1. Como ya indicamos, las ARS son entidades creadas para administrar de forma exclusiva los riesgos y garantizar las coberturas establecidas en el plan de servicios de salud (PBS) aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), mientras que una compañía de seguros es una entidad pública o privada debidamente autorizada para dedicarse exclusivamente a la contratación de seguros y reaseguros y sus actividades consecuentes, de forma directa o a través de intermediarios.
2. Es decir, las ARS solo están autorizadas a ofrecer servicios de administración de riesgos de salud en principio solo a los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), mientras que las aseguradoras pueden comercializar diversos tipos de aseguramiento contra riesgos directos a las personas (vida y salud), así como a bienes materiales (riesgos generales) y expedición de fianzas (garantía de respaldo en caso de obligaciones contraída entre partes).
3. Las ARS están reguladas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), mientras que las aseguradoras responden y deben cumplir con las directrices de la Superintendencia de Seguros (SIS).
4. La póliza de seguros está constituida por condiciones generales y exclusiones, así como por las declaraciones y endosos que se anexan a la mismay que conforman un contrato único.
5. EL seguro familiar de salud se financia con las aportaciones de trabajadores y empleadores, así como el aporte del Estado para los afiliados al régimen subsidiado. Las pólizas de seguros se pagan directamente por el adquiriente en un plazo de 10 días luego de emitida la factura.
Vistas estas diferencias, es de rigor obervar que igualmente el plan básico de salud (PBS) o plan de servicios de salud regido en el marco de la ley núm. 87-01 de seguridad social es un beneficio exclusivo adminsitrado por las ARS y que no tiene vinculación alguna con los planes de salud comercializados por las compañías de seguros.
El plan básico de salud de la seguridad social es un beneficio al que tiene derecho toda persona y al cual se puede acceder con la afiliación al sistema dominicano de seguridad social vía sus regímenes de financiamiento: contributivo o subsidiado.
En cambio, los planes de salud ofertados por compañías de seguros pueden ser adquiridos con la sola expresa voluntad del adquiriente y las condiciones de cobertura y costos son regidos por las cláusulas contractuales previamente aprobadas por la Superintendencia de Seguros (SIS) y debidamente aceptadas entre las partes.
Como bien sabemos, concluye Lora, en el caso del seguro familiar de salud no existen cláusulas excluyentes (edad, condición de salud, sexo, religión, condición económica), sin embargo las pólizas de seguros de salud privadas están sujetas a condiciones particulares que no garantizan cobertura universal y cuyas exclusiones deben ser aceptadas por el adquiriente de la póliza.
Leymi Lora Córdova es una reconocida abogada especializada y experta en seguridad social, consultora jJurídica del Consejo Nacional de Seguridad Social y la Superintendencia de Pensiones durante el período 2010-2019.
Actualmente asesora del Tribunal Constitucional, administradoras de fondos de pensiones y compañías de seguros.
