Estados Unidos.– Los miembros de los comités asesores de Seguridad y Gestión de Riesgos de Medicamentos y de Medicamentos Psicofarmacológicos celebraron una reunión conjunta el martes para tratar si las restricciones que se revisan con frecuencia y que han estado vigentes desde que se introdujo la clozapina en 1989 deberían volver a modificarse. La clozapina, el único fármaco aprobado por la FDA para la esquizofrenia resistente al tratamiento, puede causar neutropenia grave , por lo que está sujeta a una Estrategia de Evaluación y Gestión de Riesgos (REMS, por sus siglas en inglés).
La mayoría de los miembros del comité, que consideraron que las normas actuales eran excesivamente onerosas, votaron en contra de mantener el requisito de que las farmacias y los médicos deben proporcionar documentación de los resultados del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) de un paciente a través del REMS. El panel afirmó que el control debe continuar, tal como se indica en el prospecto.
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Los panelistas también votaron abrumadoramente que no es necesario exigir la educación de los médicos sobre el riesgo de neutropenia de la clozapina y la necesidad de monitoreo del ANC.
Sin embargo, el panel no votó sobre si se debería eliminar por completo el REMS. La FDA no planteó esa cuestión como cuestión a votación para que la consideraran los paneles.
Tras una intensa presión por parte de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales y otros, la FDA anunció en 2022 que la agencia ejercería “discreción de cumplimiento” al permitir que los prescriptores y farmacéuticos eludieran las normas REMS para la clozapina. Pero la agencia no sabe si el programa está cumpliendo sus objetivos, dijo la Dra. Tiffany R. Farchione, directora de la división de psiquiatría del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA.
Entre otras cosas, el REMS exige que los médicos y farmacéuticos estén certificados para recetar y dispensar el medicamento, que los pacientes estén inscritos y que los formularios de estado del paciente se envíen mensualmente, mostrando los niveles de ANC y la idoneidad de continuar el tratamiento.
En la reunión, los funcionarios de la FDA dijeron que en 2023 se escribieron 148.000 recetas de clozapina para pacientes ambulatorios. Pero se estima que entre 814.000 y 1,2 millones de estadounidenses padecen esquizofrenia resistente al tratamiento, la principal indicación de la clozapina.
“Sabemos que el medicamento está siendo subutilizado”, dijo Farchione, y agregó que la agencia quiere garantizar que los médicos y farmacéuticos “puedan usar el medicamento, usarlo de manera segura y ayudar a los pacientes que lo necesitan”.
REMS, un ‘obstáculo’
Según informó Medscape Medical News , una investigación presentada a principios de este año en la reunión anual de la APA mostró que el riesgo de neutropenia moderada y grave es bajo o mínimo en las personas que toman clozapina para la esquizofrenia resistente al tratamiento. Esos hallazgos llevaron a los investigadores del estudio a sugerir que se debería reconsiderar el uso de clozapina en el tratamiento de la esquizofrenia resistente al tratamiento.
En la reunión del comité del martes, muchos panelistas dijeron que la clozapina no era más peligrosa que muchos antipsicóticos y que los requisitos administrativos impedían a los médicos recetarla.
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“Durante años he fantaseado con la abolición del tratamiento REMS con clozapina”, dijo el Dr. Jacob S. Ballon, MPH, miembro temporal del panel y profesor asociado de psiquiatría en la Universidad de Stanford.
Los panelistas Jess Fiedorowicz, MD, PhD, profesora y directora de investigación principal en psiquiatría de adultos en la Universidad de Ottawa, Canadá; Megan J. Ehret, PharmD, MS, panelista y profesora en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Maryland, Baltimore; y Rajesh Narendran, MD, profesor de radiología y psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, estuvieron de acuerdo.
“Creo firmemente que el REMS en este momento es sólo un obstáculo”, dijo Narendran. “Creo que deberían deshacerse del REMS”.
Sin embargo, el panelista Walter Dunn, MD, PhD, psiquiatra del personal del Sistema de Salud de la Administración de Veteranos del Gran Los Ángeles, advirtió que modificar o eliminar el REMS no necesariamente aumentaría el número de prescriptores. Si el control de los niveles de ANC se sigue recomendando en el etiquetado, los médicos seguirán considerándolo como el estándar de atención, dijo Dunn. Y, dijo, “hay toda una serie de otros problemas asociados con la clozapina”, que dijo que eran “más preocupantes”.
Muchos pacientes acceden a la clozapina sin pasar por el REMS, lo que también preocupa a la FDA y a los fabricantes de medicamentos.
“Estimamos que alrededor de 42.000 pacientes no participan en el REMS”, dijo James Shamp, vicepresidente de inteligencia de datos y análisis de programas en United BioSource, una empresa que apoya a los fabricantes de medicamentos.
Leah Hart, PharmD, analista de gestión de riesgos de la FDA, dijo al panel que la agencia estima que entre el 25% y el 35% de los pacientes que toman clozapina podrían no participar en el REMS.“Hoy en día, los prescriptores, las farmacias y los pacientes no tienen que participar en el REMS para que los pacientes obtengan clozapina”, afirmó Hart.
Testimonio público influye en el panel
Pero los psiquiatras, farmacéuticos, familias y pacientes que testificaron durante la parte abierta de 90 minutos de la reunión no estuvieron de acuerdo con esa evaluación y dijeron que el programa REMS tuvo un efecto devastador y paralizante en el acceso a la clozapina.
Patty Taggart, de Las Vegas, dijo que su hija había intentado suicidarse nueve veces en los últimos 14 años, y que había probado ocho antipsicóticos diferentes. En agosto, después del intento más reciente, Taggart le rogó al psiquiatra que le recetara clozapina a su hija. El médico se negó, citando el REMS. Después del alta de su hija, Taggart dijo que encontró otro médico que le recetaría el medicamento.
Lisa Castellanos dijo que su hijo Daniel había sido tratado con una variedad de antipsicóticos, pero le negaron la clozapina hasta que fue arrestado en 2012 por agresión durante un brote psicótico. El estado utilizó la medicación para mejorar el estado mental de Daniel para que pudiera ser juzgado, dijo Castellanos. Pero cuando fue a la cárcel después de aceptar un acuerdo de culpabilidad, la prisión suspendió la clozapina, dijo. Desde entonces, Daniel se ha deteriorado y recientemente se le declaró no elegible para la libertad condicional, dijo.
Los pacientes y sus familiares también describieron haber sido rechazados en las farmacias, la mayoría de las cuales, a pesar de la supuesta “discreción de cumplimiento” de la FDA, continúan siguiendo rigurosamente los requisitos de REMS.
Muchos panelistas dijeron que se sintieron conmovidos por los testimonios de los pacientes y sus familiares. Una docena o más de miembros del público llevaban camisetas negras con una inscripción blanca que decía: “La clozapina es el antipsicótico más seguro del mundo”.
Programa ‘Sangre por Drogas’
El Dr. Brian Barnett, director del programa de resistencia al tratamiento psiquiátrico de la Clínica Cleveland, dijo durante la parte pública de la reunión que “muchas farmacias simplemente se niegan a dispensar clozapina, probablemente debido a la carga administrativa y la falta de incentivos financieros”.
Otros quieren los resultados de laboratorio enviados por fax, incluso cuando los resultados se han presentado electrónicamente, dijo. “Una de las características más peligrosas del actual sistema REMS es su inflexibilidad, impulsada por el llamado lema de ‘sin sangre, no hay medicamento’ que se ha instalado en las mentes de los farmacéuticos estadounidenses”, dijo Barnett.
“Este es un programa de sangre por medicamentos”, coincidió Rachel Strieff, de Tempe, Arizona, quien señaló que su grupo de defensa, Angry Moms, y otros habían presentado 4.000 firmas pidiendo el fin del REMS. “La categoría más grande de pacientes perjudicados por el REMS de clozapina nunca han tomado una sola dosis”, dijo, señalando que millones de personas que cumplen los requisitos no están recibiendo el medicamento.
El presidente del panel, el Dr. James Floyd, profesor de medicina en la Universidad de Washington, Seattle, dijo que el testimonio público fue “muy conmovedor”. Las familias y los pacientes habían descrito “la intensidad del sufrimiento que atraviesan las personas antes de llegar a la clozapina”, dijo.
“Tenemos que escuchar eso”, dijo Floyd.
“Quiero que sepan que los escuchamos”, dijo Farchione de la FDA. “Estamos aquí hoy por ustedes y sus seres queridos. Sus historias son importantes, y su experiencia es importante, y lo que han compartido hoy tendrá un impacto en la toma de decisiones regulatorias”, dijo.
Si bien la FDA generalmente sigue los consejos de sus paneles, no está claro si la agencia hará lo mismo con el REMS de clozapina o cuándo publicará su decisión final.
Alicia Ault es una periodista independiente que vive en San Petersburgo, Florida, y cuyo trabajo ha aparecido en publicaciones como JAMA y Smithsonian.com. Puedes encontrarla en X @aliciaault.
