La cirugía oncológica de la mama y otras áreas han evolucionado desde técnicas mutiladoras hasta las modernas técnicas conservadoras hasta llegar a la cirugía oncoplástica. La cirugía oncoplástica surgió de la fusión de la cirugía oncológica con la cirugía plástica reconstructiva.
Esta serie de técnicas quirúrgicas permite mejorar los resultados quirúrgicos y cosméticos sin alterar el manejo oncológico de las pacientes, traduciéndose en una mejor calidad de vida sin alterar el pronóstico de la enfermedad.
La cirugía oncoplástica (CO) constituye un recurso técnico para la mejora en la calidad de la cirugía conservadora de la mama y de otras áreas donde sea necesario disminuir secuelas quirúrgicas que afecten el estado pisco-emocional de los pacientes, amplía la indicación de la preservación y optimiza la irradiación en algunas circunstancias.
La introducción de estos procedimientos en la práctica quirúrgica oncológica se inicia durante la década de los noventa, mediante la combinación de procedimientos de resección oncológica y de técnicas reconstructivas para optimizar el resultado, basado en el concepto del manejo integral.
Su necesidad surge en un contexto clínico diferente al actual.
La cirugía oncoplástica es funcional, no estético, por tanto, estas técnicas son del arsenal de formación obligatoria dentro de varias especialidades para poder tratar de manera quirúrgica los cánceres y otras entidades clínicas, como: cirugía oncológica (para tumores de partes blandas, piel, de la mana y otras áreas) cirujanos dermatólogos (para tumores de piel), cirujanos plásticos (para diversas áreas), entre otras.
Cambiar de paradigma es cuesta arriba, la negación por parte de algunos compañeros de otra especialidad, de que los procedimientos oncoplásticos reconstructivos no son parte del artesal de las técnicas quirúrgicas oncológicas, denota que detrás de este negacionismo esta la resistencia al cambio o la cultura del «No es No».
En el caso de las técnicas oncoplástica la problemática de fondo en muchos países era que la formación en la remodelación, colgajos de rotaciones para diversas áreas del cuerpo , injertos y reconstrucción mamaria no estaban incluida en los programas de formación para los residentes de cirugía general y ginecología, lo cual, no es así para los programas de cirugía oncológica y otras especialidades, donde se aprende a realizar diversos tipos de procedimientos reconstructivos, y se incentivan a que prosigan su formación en programas internacionales sobre la temática; formando una nueva élite de oncólogos quirúrgicos con formación reconstructiva en la mama para los pacientes oncológicos.
Este hecho condicionaba una visión ajena y externa de dichos procedimientos en ambas especialidades que para algunos profesionales se traducía en un sentimiento de culpabilidad por el uso de técnicas «propias» de otra especialidad o directamente como intrusión en una especialidad, o viceversa especialistas de otras áreas manejando pacientes con cáncer sin tener formación oncológica o en mastología.
A quien se le hace más factible entrar en su arsenal nuevos ingredientes para el manejo de las enfermedades oncológicas, al cirujano oncólogo que tienen la formación del manejo integral de dichas patologías o a otro especialista que la mayoría de veces no tienen la formación oncológica.
Por tanto, nos preguntamos:
¿Quién deben realizar las técnicas oncoplásticas reconstructivas en pacientes con cáncer? Sencillo, quien posea las competencias fundamentado en su programa de formación académica y las capacitaciones de actualización, y en algunas circunstancias deberá realizarse en equipo multidisciplinario, para optimizar tiempo, resultado cosmético y oncológico.
La decisión de cuando realizar la cirugía oncoplástica depende del manejo de la enfermedad y por decisión del equipo multidisciplinario. Se obtienen mejores resultados cuando se realiza de manera inmediata, pues se tienen disponibles la piel y otros tejidos para realizar la reconstrucción; sin embargo, esto no significa que una reconstrucción diferida no pueda tener excelentes resultados reconstructivos. La técnica de la cirugía oncoplástica de la mama permite corregir distorsiones cosméticas en la mama mediante la movilización local glandular o colgajos dermoglandulares.
La reducción del tejido mamario permite la nivelación (en términos quirúrgicos, “simetrización”) de la mama contralateral. Son cuatro los principios en los que se basa la oncoplástica de la mama: 1) Obtener escisiones amplias; 2) reconstrucción inmediata de la mama; 3) inmediata simetría con la mama contralateral (si es necesario), y 4) Incisiones poco visibles.
La reconstrucción mamaria juega un papel importante en la reducción del impacto de la mastectomía en la imagen y la autoestima de la mujer con cáncer de mama, así como secuelas corporales de magnitud en otras patologías. Lo anterior mencionado, aunado a la pertinente respuesta farmacológica que estamos obteniendo han hecho que las técnicas sean menos radicales y conservemos elementos anatómicos que nos permiten aplicar las técnicas reconstructivas.
Por lo tanto, se debe entender que nada en la vida es estático, por lo que si los tratamientos quirúrgicos en el área están cambiando, simplemente nos movemos hacia ella a través de capacitaciones o entrenamientos, debido a que ya poseemos las competencias fundamentales quirúrgicas, lo que ha pasado con la cirugía laparoscópica, mínimamente invasiva, endoscópica, robótica y con cirugías cada vez menos radicales que necesita de la aplicación de reconstrucciones o realización de nuevas técnicas, y esto no significa que debamos remitir una enfermedad de nuestro accionar a otro especialista si dominamos el tratamiento quirúrgico que necesita.
Defendemos que los cirujanos oncólogos, sobre todo aquellos que han seguido actualizándose en el manejo conservador y reconstructivo de las patologías mamarias, con técnicas de remodelado autólogo o con expansores e implantes, así como en la realización de los diversos tipos de colgajos reconstructivos e injertos de diversas índoles, puedan ofrecer sus servicios dentro de la seguridad social, permitiendo que los costos sean más razonable, y que estos sean que decidan cuando diferir un paciente a otra especialidad o manejar concomitante con ellos.
Entendiendo que las técnicas reconstructivas o cirugía oncoplástica no son una especialización independiente, ni propias de una especialidad, son técnicas quirúrgicas necesarias para complementar el tratamiento quirúrgico de nuestros pacientes oncológicos.
Me pregunto: si se nos desea vetar a realizar los diversos tipos de técnicas reconstructivas y rotaciones de colgajos e injertos, que son parte de nuestra formación ¿estamos en nuestro derecho a protestar que nadie sin entrenamiento en cáncer puede tratar al paciente oncológico?, lo cual, nos lleva a nuestra primera interrogante: Debe realizarlo quien tenga las competencias y el fundamento en su programa de entrenamiento desarrollado, y entender que hay patologías limítrofes de manejo multidisciplinario, que en ciertas circunstancias deberán manejar varios especialistas, pero en otra podrá tratar uno u otro, según el caso.
Si buscamos la historia de la seguridad social por década, nos daremos cuenta quienes han estado dando los servicios pertinentes a los pacientes oncológicos. ¿Y por qué el cambio tan repentino luego de la inclusión de los procedimientos reconstructivos en la seguridad social? ¿Y el paciente qué, no tiene derecho a elegir? Analicemos la situación, seamos sensato y comprender que el sol sale para todos, sin que esto implique intromisión entre las especialidades.
Además, independiente del dominio de las técnicas oncoplásticas que poseen los colegas en el área de oncología, las misma solo deben ser aplicable en pacientes con diagnóstico de cáncer o entidades pre malignas o con fines de reducción de riesgo en pacientes BRACA mutado o con fuerte historia familiar de cáncer.
Pacientes sanos o sin patología aparente, sobre todo en áreas de la mama, que necesite de una mamoplastía de reducción, es competencia de otra especialización por no ser esta reconstructiva por enfermedad.
Veamos la historia en otras latitudes:
Historia
2002-2004: precursores y grupo promotor de la cirugía oncoplástica en España.
El año 2002 marca el inicio para la visibilidad de la CO en España. La editorial en Cirugía Española: «El cirujano general en el cáncer de mama», firmada por Fernando Hernanz, propone un papel más amplio, atractivo y exigente del cirujano en la cirugía oncológica de la mama: control local de la enfermedad con reparación cosmética.
En esta propuesta el cirujano general o cirujano oncólogo, que trata a pacientes con cáncer de mama, debe formarse en técnicas de reconstrucción y de cirugía reparadora de la mama para poder ofrecer a sus pacientes, además de la resección oncológica del tumor, la conservación de una mama funcional aceptable y, en aquellos casos que requieran una mastectomía, la recreación de un remedo de mama que disminuya los efectos psicológicos negativos que padecen las mujeres que pierden un seno, como una necesidad para la mejora del resultado cosmético en las mujeres tratadas con cirugía conservadora.
Esta filosofía continúa vigente 20 años después.
Fernando Hernanz ha sido uno de los principales precursores de la cirugía oncoplástica en España, inició su actividad oncológica de la mama en el Hospital Marqués de Valdecilla, durante la década de los 90 trabajando conjuntamente con cirugía plástica en la reconstrucción de la mama.
En 2003, publicó en Cirugía Española la primera fotografía de un procedimiento oncoplástico en España, una remodelación oncoplástica por sustitución mediante el uso de un colgajo de dorsal ancho.
