Les dejamos un artículo de la cardióloga dominicana, expuesto en una jornada científica de la Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal (SODOMEP):
Durante el embarazo, al igual que en otras etapas de la vida, surgen procesos patológicos agudos, subagudos, crónicos o que ya pre-existían en la mujer antes del embarazo, que obedecen a inflamaciones o simplemente se manifiestan con la presencia de dolor.
En sentido general los analgésicos se pueden agrupar en dos grandes categorías: no opiodes (paracetamol y AINEs), y opiodes (morfina, codeina, meperidina). Los analgésicos y antiinflamatorios usados comúnmente durante el embarazo son los no opiodes, es decir el primer grupo (paracetamol y AINEs).
Afortunadamente la mayoría de las molestias y dolores durante el embarazo no necesitan tratamiento con analgésicos; sin embargo, en el ámbito de la atención primaria del ginecólogo existe una gran paradoja cuando se trata del uso de dichos medicamentos que en algunas ocasiones, de forma obligatoria deben ser prescritos por algún padecimiento especifico durante el mismo, debido a que podrían alterar el curso del desarrollo del producto o a la madre o ambos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos que basan su acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética (actúan contra la fiebre), en la reducción o inhibición de la producción de prostaglandinas y tromboxanos (ambos derivados del ácido araquidónico), al inhibir a las ciclo-oxigenasas 1 y 2.
A esta familia pertenecen analgésicos comunes como el ácido acetil salicílico, el ibuprofeno, otros más potentes como la indometacina, el diclofenaco, el naproxeno o la nimesulida y el ácido mefenámico.
Su uso durante el tercer trimestre de la gestación se ha relacionado al “cierre prematuro o intrauterino del conducto arterioso“, causando falta de oxígeno en el feto, elevación que de las presiones en el lado derecho del corazón, hidrops fetal y muerte súbita del producto intraútero.
En la vida fetal, los pulmones están llenos de líquido y no funcionan, sino hasta después del nacimiento cuando el niño(a) llora y se expanden los mismos. Por lo tanto, durante la vida fetal existe una conexión desde la madre al feto a través de la placenta y la vena umbilical y la sangre enviada por la madre (venosa) debe llegar a la parte derecha del corazón y desde allí ser conducida al lado izquierdo.
De modo que existen tres cortocircuitos o comunicaciones obligadas durante la vida fetal, las cuales son ductus venoso de Arancio, foramen oval y conducto arterioso.
El conducto arterioso es así uno de los tres cortocircuitos o comunicaciones obligadas entre la placenta y el feto.
Así el conducto arterioso se encarga de aportar casi la mitad del gasto cardíaco sistémico durante la vida fetal. Por lo tanto, es estrictamente necesario que permanezca abierto hasta pocas horas después del nacimiento o pocos días más tarde.
Para dicho mecanismo existe en el feto, desde el inicio hasta el final del embarazo, sustancias denominadas prostaglandinas E2 o vasodilatadoras del conducto arterioso, encargadas de mantenerlo permeable durante todo el embarazo. Estas prostaglandinas empiezan a disminuir a partir del tercer trimestre o la semana 31 del embarazo, pues ya se acerca el nacimiento y el cierre del conducto arterioso.
La constricción del conducto arterioso en la etapa fetal es un fenómeno fisiopatológico anormal que altera la estabilidad hemodinámica y la función cardíaca del feto. Conduce a daño de las cavidades derechas del feto, produciendo dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho, arritmias, al igual que hidrops fetal, que de no ser corregido a tiempo puede ocurrir el cierre completo y muerte del feto intrauterina.
El uso de AINEs puede producir la estrechez o cierre prematuro del conducto arterioso en el feto debido a que actúan inhibiendo las prostaglandinas vasodilatadoras del mismo, con consecuencias funestas, que podrían conducir hasta el fallecimiento repentino intraútero o presión elevada en los pulmones del recién nacido (hipertensión pulmonar).
Se han relacionado a la constricción transitoria del conducto arterioso otros medicamentos como el paracetamol o acetaminofen, el metamizol sódico, esteroides sistémicos y tópicos, así como la ingestión de alimentos ricos en polifenoles y flavonoides. (contenidos en algunas frutas y te).
Con los avances de los últimos años en medicina perinatal y específicamente el gran desarrollo de la “ecocardiografía fetal” (disponible en nuestro país), hoy podemos documentar todos los hallazgos antes mencionados.
Con toda la evidencia documentada, se dispone de información suficiente que sustenta las siguientes recomendaciones:
Evitar al máximo el consume de AINEs, incluyendo el paracetamol y metamizol sódico en el tercer trimestre, pues su uso, sobre todo sin monitoreo adecuado, podría explicar algunas muertes súbitas intrauterinas.
Es necesario incluir estudio para monitoreo ecocardiográfico fetal, con evaluación de las velocidades y flujo en el conducto arterioso en el seguimiento de las embarazadas que usan AINEs en el tercer trimestre.
Se recomienda además en necropsias fetales sin causa aparente, buscar la patencia del conducto arterioso.
Comentario
La ecocardiografía fetal, como herramienta fundamental para el diagnóstico cardiológico intrauterino, pasó a ser un instrumento indispensable para la evaluación fetal, tanto para el somnografista obstétrico, que tiene el primer contacto con el feto, como para el especialista cardiólogo-pediatra, que va a confirmar o excluir la presencia de una cardiopatía estructural o funcional.
Y es que muchas cardiopatías graves con necesidad de atención clínico-quirúrgica de emergencia después del nacimiento pasan a tener un diagnóstico conocido desde la vida intrauterina, permitiendo el planeamiento anticipado de las acciones a ser adoptadas por el equipo médico en el postparto inmediato.
La adopción de medidas terapéuticas cardiológicas dirigidas al feto ya es una realidad en expansión en todo el mundo y disponible en nuestro país también.
Las cardiopatías congénitas son malformaciones cardíacas o de sus grandes vasos presentes al nacimiento y que se originan en las primeras semanas de gestación por factores que actúan alterando el desarrollo embriológico del sistema cardiovascular.
Las cardiopatías congénitas son la malformación congénita más frecuente de todas, de tal modo que por cada 1000 nacidos vivos 8 a 10 niños nacerán con una cardiopatía.
aproximadamente, dos terceras partes de los recién nacidos mueren en la etapa neonatal y 15 a 20% son a causa de cardiopatías congénitas; por lo tanto, las cardiopatías con manifestaciones en la etapa de recién nacidos son todas críticas, con tres de las manifestaciones mayores como son cianosis(niño azul), fallo cardiaco, o shock cardiogénico, ante las cuales debemos evidenciar un diagnóstico al más breve plazo posible para ofertar una solución quirúrgica o intervencionista, o ambas al más breve plazo posible.
En nuestro país ya contamos con la infraestructura y el personal humano adecuado para el manejo de recién nacidos con cardiopatías congénitas críticas; sin embargo, en este momento nuestros recién nacidos no cuentan con un plan de cobertura adecuado para cubrir enfermedades catastróficas.
No obstante, es conocido que un recién nacido con cardiopatía crítica no solo deberá tener cobertura para enfermedades catastróficas sino que además deberán ser calificadas como enfermedades catastróficas de “alto costo” por la complejidad que significa el manejo de un recién nacido con enfermedad crítica del corazón.
Dra. Janet Toribio A.
Pediatra, cardiólogo-intervencionista
Directora del Servicio de Cardiología Pediátrica de Cedimat
